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IL REFERTO NEL FSE 2.0

Il referto nel FSE2.0: il nodo della definizione legale

Chiedi a dieci professionisti sanitari cosa sia un referto e otterrai dieci risposte leggermente diverse. Non perché non lo sappiano. Ma perché, sorprendentemente, non esiste una definizione legale unica e onnicomprensiva di “referto” nell’ordinamento italiano — e questa lacuna si riflette direttamente sulla normativa FSE 2.0.

Per chi deve alimentare il FSE 2.0, questo non è solo un dettaglio. È il primo ostacolo pratico da superare, soprattutto quando si parla di refertazione FSE 2.0 e di cosa vada effettivamente trasmesso.

un termine, quattro significati diversi

Il referto compare in punti diversi dell’ordinamento, ciascuno dei quali lo definisce per lo scopo che gli serve, non per dare una definizione universale.

  • Il Codice Penale (art. 365) e il Codice di Procedura Penale (art. 334) lo trattano nel senso più antico e giuridicamente solido: l’obbligo per l’esercente una professione sanitaria di segnalare all’autorità giudiziaria un caso che può presentare i caratteri di un delitto perseguibile d’ufficio. È un referto nel senso di denuncia qualificata, non un documento clinico nel senso comune del termine.
  • Il Codice di Deontologia Medica lo tratta sotto il profilo degli obblighi verso il paziente: veridicità, tempestività, riservatezza. Non ne fornisce una struttura tecnica.
  • I regolamenti aziendali sulla cartella clinica — che variano da ASL a ASL — definiscono cosa deve contenere un referto ai fini della corretta tenuta della documentazione clinica interna.
  • E infine il Decreto Ministeriale 7 settembre 2023 sul FSE 2.0, che lo definisce per un quarto scopo, completamente diverso dai primi tre: l’interoperabilità digitale. Qui il referto non è un obbligo di denuncia né un principio deontologico. È un contenitore di dati strutturati che deve poter essere letto, trasmesso e interpretato automaticamente da sistemi informatici diversi tra loro — il cuore stesso della normativa FSE 2.0.

Quattro fonti, quattro scopi, nessuna sintesi. Il risultato è che chi lavora ogni giorno con la parola “referto” — un medico, uno sviluppatore di gestionali, un consulente — deve capire di volta in volta in quale dei quattro contesti si sta muovendo.

cosa dice la normativa fse 2.0 sul referto (e cosa no)

Il Decreto 7 settembre 2023, all’art. 3 comma 1 lettera b), inserisce i referti tra i contenuti obbligatori del fascicolo. Ma è nell’Allegato A che il termine viene davvero reso operativo — non con una definizione teorica, bensì con tabelle di dati strutturati, una per ciascuna sotto-tipologia individuata dal decreto:

  • Referto di laboratorio: esami del sangue, urine, e ogni altra analisi con un valore misurato e un intervallo di riferimento.
  • Referto di radiologia: immagini diagnostiche, con campi dedicati a studio DICOM, dose assorbita, quesito diagnostico.
  • Referto di specialistica ambulatoriale: visite ed esami che producono una diagnosi vera e propria, con anamnesi, refertazione e conclusioni.
  • Referto di anatomia patologica: il più articolato dei quattro, con decine di campi dedicati a osservazione macroscopica, microscopica, classificazione del tumore, quando applicabile.

Questa è la parte della normativa FSE 2.0 che funziona bene: dove esiste una prestazione riconducibile chiaramente a una delle quattro categorie, l’Allegato A dice — nel dettaglio, campo per campo — cosa va trasmesso attraverso il processo di refertazione FSE 2.0.

 

dove il decreto si ferma

Il problema comincia dove la prestazione sanitaria non entra pulitamente in nessuna delle quattro caselle previste per la refertazione FSE 2.0.

Una carie curata con una semplice otturazione produce un referto di specialistica ambulatoriale? Dipende: se c’è una diagnosi formulata ex novo, probabilmente sì. Se è solo l’esecuzione tecnica di un piano già stabilito, probabilmente no — resta documentazione di cartella clinica interna, senza obbligo di trasmissione autonoma.

Una valutazione fisioterapica in accesso diretto — sempre più diffusa da quando l’accesso diretto al fisioterapista è permesso in diverse Regioni — produce un referto? Il fisioterapista è certamente un esercente una professione sanitaria che, quando opera in autonomia, rientra tra i soggetti che l’art. 3 del decreto individua come tenuti ad alimentare il fascicolo. Ma l’Allegato A non prevede una tipologia di documento chiamata “valutazione fisioterapica” o “referto funzionale”. Il professionista è quindi lasciato a decidere, per analogia, se la propria valutazione somiglia più a una specialistica ambulatoriale oppure se resta fuori dal perimetro tassativo dell’allegato.

 

Questi non sono casi rari o marginali. Sono la normalità di intere professioni sanitarie che il decreto del 2023, scritto
pensando prevalentemente al modello ospedaliero e di laboratorio, non ha anticipato con la stessa precisione nella propria
normativa FSE 2.0.

chi deve colmare il vuoto

Un decreto ministeriale, per sua natura, non può prevedere ogni possibile atto clinico di ogni professione sanitaria esistente. Il vuoto interpretativo che ne risulta non è un errore normativo da correggere in astratto: è uno spazio che, nella pratica, viene colmato — o dovrebbe esserlo — dagli Ordini e dalle Federazioni di categoria.

Finché questo lavoro di interpretazione non viene fatto in modo sistematico, ogni professionista continuerà a decidere da sé, caso per caso, cosa trasmettere e cosa no nel proprio percorso di refertazione FSE 2.0 — con il rischio di due errori opposti e ugualmente problematici: sotto-alimentare il fascicolo omettendo documenti che dovrebbero esserci, oppure sovraccaricarlo di documentazione clinica interna che non ha la forma né lo scopo di un vero referto.

Un sistema come Medibridge non elimina questo margine di interpretazione — nessuno strumento tecnico può farlo al posto della normativa FSE 2.0. Ma aiuta chi deve prendere questa decisione a farlo su basi solide: strutturando correttamente ciò che viene effettivamente qualificato come referto secondo l’Allegato A, e lasciando al professionista — con il supporto del proprio Ordine — la scelta clinica su cosa vi rientri nel FSE 2.0.

RIFERIMENTI: